DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000)

_l_ sottoscritt_ _________________, nat_  il____/____/___    a________________________, residente in_______________________________,   Via/P.zza______________________,n°____,  tel./cell.____________________,      e-mail ___________________________________________, e domiciliato per la procedura in oggetto _____________________________________________,

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445 del 24.12.2000 consapevole delle sanzioni penali in cui incorrerà nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000

(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000):

•	di avere conseguito il seguente titolo di studio: Diploma di laurea                                ________________________, conseguito in data _______, presso l’Università ________________________________________Specializzazione:__________________ ________________ ______________________________
Conseguita in data.____________________presso:_______________________________ 

•	di avere Partecipato al congresso (corso, seminario, master) organizzato da __________________     Denominato ________ ___________ in data ________, dalla durata di ___________,   in qualità di (docente/relatore etc.)_________, con esame finale/senza esame finale. 

Presa visione dell’informativa contenuta nel bando, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n° 196/2003 – Reg. Eu 679/2016 - D.lgs 101/2018, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione. 

Data ______________      			                                	               FIRMA
                                                                                                  
						                        ________________________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000)

_l_ sottoscritt_ _________________, nat_  il____/____/___    a________________________, residente in_______________________________,   Via/P.zza______________________,n°____,  tel./cell.____________________,      e-mail ___________________________________________, e domiciliato per la procedura in oggetto _____________________________________________,

DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445 del 24/12/2000 consapevole delle sanzioni penali in cui incorrerà nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000:

Di avere svolto la seguente attività lavorativa:

•	Nome dell’Ente (pubblico o privato accreditato o non accreditato)____________________________________ Periodo di servizio: dal _________al ________ In qualità di _____________________ (indicare qualifica/profilo) natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione) _______________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) _____________ per n. ore settimanali _________; eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare) __________________; 
•	
Ulteriori indicazioni ritenute utili, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio prestato:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Presa visione dell’informativa contenuta nel bando, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs.                n. 196/2003 – Reg. Eu 679/2016 - D.Lgs 101/2018, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione. 

Data ______________      			                                	               FIRMA
                                                                                                 
						                        ________________________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE 
(Ai sensi degli art. 19 e 47 del D.P.R. n° 445/2000)

_l_ sottoscritt_ __________________, nat_  il____/____/___    a________________________, residente in_______________________________,   Via/P.zza______________________,n°____,  tel/cell.____________________,      e-mail ___________________________________________, e domiciliato per la procedura in oggetto _____________________________________________,
sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia: (a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti, es. pubblicazioni, attestati di partecipazione a corsi e congressi, etc.) 

•	_______________________________________________________;
•	_______________________________________________________; 
•	_______________________________________________________;
•	 _______________________________________________________;

 è conforme all’originale in mio possesso; 

Presa visione dell’informativa contenuta nel bando, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n° 196/2003 – Reg. Eu 679/2016 - D.lgs 101/2018, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione. 

Data ______________      			                                	               FIRMA
                                                                                                  
						                        ________________________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA MOBILITA’   INTERAZIENDALE, REGIONALE ED INTERREGIONALE, FRA LE AZIENDE ED ENTI DEL SSN, PER TITOLI ED EVENTUALE COLLOQUIO, PER LA COPERTURA DI POSTI  DI _______________________________________________________

1.	_______________________________________________________________;
2.	_______________________________________________________________:
3.	_______________________________________________________________;
4.	_______________________________________________________________;
5.	_______________________________________________________________;
6.	_______________________________________________________________;
7.	_______________________________________________________________;
8.	_______________________________________________________________;
9.	_______________________________________________________________;
10.	_______________________________________________________________;

Data ______________      			                                	               FIRMA
                                                                                                  
						                        ________________________________