Marca da bollo 
    valore corrente 

 											    Al Direttore
S.S.D. Igiene Alimenti e Nutrizione ( SIAN) - ASL 3 NUORO
Via L.Da Vinci n.28 - 08100 NUORO
Pec: serv.sian@pec.aslnuoro.it

Richiesta di rilascio del certificato di abilitazione per la vendita di prodotti fitosanitari
(D.Lgs n. 150/2012)

Il sottoscritto/a _________________________________ nato/a___________________________ Prov.______ il________________ Domicilio/Residenza:____________________________________________ Prov.______ Via ____________________________________ CAP:_________ tel./cell. _____________________________ Codice fiscale: _______________________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC): ____________________________________________________ 
Indirizzo di posta elettronica: _________________________________________
In possesso dei requisiti richiesti dall’art.8 comma 2 del D.Lgs 150/2012
CHIEDE

IL RILASCIO del certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari ai sensi del D.Lgs 150/2012.
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del DPR 445/2000;
DICHIARA

Di aver conseguito nell’anno scolastico/accademico ________/__________ presso ______________________
_____________________________________________  di ________________________________________
Il seguente titolo di studio:
□ Diploma nelle discipline agrarie e forestali (quinquennale);
□ Laurea nelle discipline agrarie;
□ Laurea nelle discipline forestali;
□ Laurea nelle discipline biologiche;
□ Laurea nelle discipline naturali;
□ Laurea nelle discipline ambientali
□ Laurea nelle discipline chimiche;
□ Laurea nelle discipline mediche;
□ Laurea nelle discipline veterinarie;
□ Equipollente (specificare): ___________________________________________________________________________

Allega alla presente: 

□ n° 2 foto formato tessera recenti firmate sul retro (n. 1 per il certificato da rilasciare al richiedente ed una per la copia del certificato da che rimane agli atti della ASL); 
□ n. 2 marche da bollo del valore corrente (n. 1 da apporre alla presente e n. 1 da apporre al certificato rilasciato dalla ASL); 
□ fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; 
□ copia dell’attestato di superamento dell’esame; 
Il sottoscritto si impegna a consegnare l’attestazione dell’avvenuto pagamento della tariffa prevista per le prestazioni richieste a terzi, pari a  € 20,00  sul c.c. bancario n. IT41N0101517300000070782965 intestato alla ASSL 3 NUORO - SIAN (causale: rilascio certificato di abilitazione alla vendita dei prodotti fitosanitari) contestualmente al ritiro del certificato
Il sottoscritto dichiara, inoltre, che i dati e le dichiarazioni sopra riportati, sono resi ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i. con la consapevolezza delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 dello stesso DPR 445/2000 e s.m.i., in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art.75 dello stesso DPR 445/2000.
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data, ___________________________

 Firma del Richiedente 
                                                                     ________________________________

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445 del 28/12/2000, la presente dichiarazione è stata sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

Firma del Richiedente 
                                                                     ________________________________

SPAZIO RISERVATO ALLA ASL 

Abilitazione n. ………………………………………… 
Data rilascio abilitazione ……………………………….……