Spett.le ASL N. 3

Via Demurtas, 1 08100 - Nuoro

Trasmissione via PEC all’indirizzo: protocollo@pec.aslnuoro.it

Oggetto: Domanda pubblica selezione, per soli titoli, per il conferimento di incarichi libero professionali

Figure ricercata: Infermieri Case Manger e Mobility Manger

_l_ sottoscritt_ _____________________, nat_ il____/____/___ a________________________, residente in ______________________________, Via/Piazza_______________________, n°____ tel./cell. ____________________, PEC personale ____________________________________, e domiciliato per la procedura in oggetto ______________________________________________,

CHIEDE

Di essere ammess__ a partecipare alla Selezione, per titoli e colloquio, per il conferimento di incarichi libero professionali come da oggetto, presso la ASL n.3 di Nuoro.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445 del 24.12.2000 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R.

DICHIARA

(barrare e compilare le caselle interessate)

□ di possedere la Cittadinanza italiana o in alternativa appartenenza ad uno stato membro dell’Unione Europea alle condizioni di cui all’art. 3 del DPCM 174/94; si applicano, inoltre, le disposizioni di cui all'art. 7 L. 97/13; gli art. 38, commi 1 e 3-bis del D. Lgs. n. 164/2001 come modificato dall’art. 7 comma 1, L. 06/08/2013. Per i cittadini di stato estero non facente parte dell’Unione Europea è necessario allegare regolare permesso di soggiorno in corso di validità;

□ di avere il godimento dei diritti civili e politici;

□ di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di procedimenti penali in corso a proprio carico;

□ di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare il titolo del reato, gli estremi della sentenza, ancorché non passata in giudicato ed eventuali benefici concessi): ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________;

□ di essere a conoscenza dei seguenti carichi penali (specificare la fase del procedimento): ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________;

□ di non trovarsi in nessuna delle situazioni di inconferibilità, incompatibilità e di conflitto di interessi previste dal D.lgs. n. 39/2013

□ di non essere stati destituiti o dispensati dall'impiego presso una pubblica amministrazione;

□ l’assenza di situazioni che possano ingenerare anche solo potenzialmente conflitto di interessi con la ASL n. 3 di Nuoro rilevante ai sensi della L. 6.11.2012 n.190;

□ l’idoneità fisica per l'espletamento delle attività di cui al presente avviso;

□ di non essere dipendente delle strutture sanitarie del SSR;

Requisiti specifici di ammissione:

Possesso della Laurea in Infermieristica (appartenente alla classe delle lauree in professioni

sanitarie, infermieristiche e professione sanitaria ostetrica – classe L/SNT1) oppure diploma

universitario (D.M. 739 del 14.9.1994) o titolo equipollente ai sensi del Decreto 27.7.2000

Iscrizione all’Albo professionale

L’iscrizione al corrispondente Albo/Ordine professionale di uno dei Paesi dell’Unione Europea, ove prevista, consente la partecipazione ai concorsi, fermo restando l’obbligo dell’iscrizione all’albo in Italia prima dell’assunzione in servizio.

Il titolo di studio conseguito all’estero deve aver ottenuto la necessaria equipollenza ai diplomi italiani, che deve essere stata rilasciata dalle competenti autorità entro la data di scadenza del termine utile per la presentazione delle domande di partecipazione al concorso.

Il candidato all’atto dell’iscrizione deve allegare, a pena di esclusione, il Decreto Ministeriale/provvedimento di riconoscimento, in conformità alla vigente normativa nazionale e comunitaria.

requisiti meglio specificati nell’Avviso di Selezione

Allegati alla domanda (barrare):

· Copia (fronte e retro) di un valido documento di identità;

· Curriculum formativo professionale, datato e firmato reso sotto forma di dichiarazione sostitutiva di cui al D.P.R. n. 445/2000;

· Dichiarazione sostitutiva di certificazione di cui all’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, relativa ai titoli ritenuti utili agli effetti della valutazione;

· Dichiarazione sostitutiva di atto notorio di cui all’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, relativa al servizio prestato e/o stati, qualità personali o fatti ritenuti utili agli effetti della valutazione;

· Dichiarazione sostitutiva di conformità all’originale, resa ex artt. 19 e 47 DPR n. 445/00, volta a certificare la conformità all’originale della copia di documenti, titoli o pubblicazioni;

· altro __________________________________________________________________; ·

Elenco, datato e firmato, dei titoli e dei documenti presentati.

Data ______________	FIRMA

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n° 445/2000)

_l_ sottoscritt_ _________________, nat_ il____/____/___ a________________________, residente in_______________________________, Via/P.zza______________________,n°____, tel./cell.____________________, e-mail ___________________________________________, e domiciliato per la procedura in oggetto _____________________________________________,

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445 del 24.12.2000 consapevole delle sanzioni penali in cui incorrerà nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000

(a titolo esemplificativo si riportano alcune dichiarazioni effettuabili con la dichiarazione sostitutiva di certificazione in quanto presenti nelle ipotesi di cui all’art. 46 DPR 445/2000):

· di avere conseguito la Laurea in ____________________________, conseguita in data _______ , presso l’Università______________________________________;

· di aver conseguito la Specializzazione in ______________________, conseguita in data ____________ presso l’Università _______________________;

· di essere iscritto/a all’ultimo o al penultimo anno della scuola di specializzazione in ____________________________________ presso l’Università di ______________;

· di essere iscritto all’albo/ordine: _____________________________;

· di avere Partecipato al congresso (corso, seminario, master) organizzato da __________________ Denominato ________ ___________ in data ________, dalla durata di ___________, in qualità di (docente/relatore etc.)_________, con esame finale/senza esame finale.

Presa visione dell’informativa contenuta nel bando, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n° 196/2003 – Reg. Eu 679/2016 - D.lgs 101/2018, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione.

Data ______________	FIRMA

__________________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000)

_l_ sottoscritt_ _________________, nat_ il____/____/___ a________________________, residente in_______________________________, Via/P.zza______________________, n°____, tel./cell. ____________________, e-mail ___________________________________________, e domiciliato per la procedura in oggetto _____________________________________________,

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n.445 del 24/12/2000 consapevole delle sanzioni penali in cui incorrerà nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, così come disposto dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000:

Di avere svolto la seguente attività lavorativa:

Nome dell’Ente (pubblico o privato accreditato o non accreditato) _____________________ Periodo di servizio: dal _________al ________ In qualità di _____________________ (indicare qualifica/profilo) natura del contratto (contratto di dipendenza, di consulenza, di collaborazione) _______________ tipologia del contratto (tempo pieno – parziale) _____________ per n° ore settimanali _________; eventuali interruzioni del rapporto di lavoro (aspettativa senza assegni, sospensione cautelare) _______;

Ulteriori indicazioni ritenute utili, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio prestato: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________

Presa visione dell’informativa contenuta nel bando, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n° 196/2003 – Reg. Eu 679/2016 - D.lgs 101/2018, dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione.

Data ______________	FIRMA

________________________

N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE

(Ai sensi degli art. 19 e 47 del D.P.R. n° 445/2000)

_l_ sottoscritt_ _________________, nat_ il____/____/___ a________________________, residente in_______________________________, Via/P.zza______________________,n°____, tel/cell.____________________, e-mail ___________________________________________, e domiciliato per la procedura in oggetto _____________________________________________, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia: (a titolo esemplificativo, si evidenzia che con la presente dichiarazione si può certificare la conformità all’originale di copia dei seguenti documenti, es. pubblicazioni, attestati di partecipazione a corsi e congressi, etc.)

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è conforme all’originale in mio possesso;

Presa visione dell’informativa contenuta nel bando, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n° 196/2003 – e s.m.e.i., dichiaro di autorizzare il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione.

Data ______________	FIRMA

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N.B. La dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere presentata unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del dichiarante, se la sottoscrizione non è stata effettuata in presenza del dipendente addetto (art. 38 DPR 445/2000).

ELENCO DEI DOCUMENTI ALLEGATI ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE

PER SOLI TITOLI DI _______________________________________________________

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Data ______________	FIRMA